При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее 2--3 недель), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1--3 месяца.
Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения закапывания 1%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2--3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. В дальнейшем частоту закапываний пилокарпина изменяют с учетом уровня внутриглазного давления, его колебаний и величины показателей коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги. Если лечение 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляции 2%-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-х кратных инстилляций в день используют растворы пилокарпина пролонгированного действия (1%-ный раствор пилокарпина гидрохлорида с метилцеллюлозой, 1--2%-ные растворы пилокарпина гидрохлорида с карбоксиметилцеллюлозой или на поливиниловом спирте). Эти препараты применяют 3 раза в день. Используется также пилокорпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1--2 раза в сутки и 2%-ная пилокарпиновая мазь на ночь. Увеличение концентрации раствора пилокарпина (3--6%-ного) и частоты его закапываний (6 раз и более в сутки) нецелесообразно, так как это обычно не приводит к существенному усилению гипотензивного эффекта, но нередко вызывает общие отрицательные реакции организма.
Значительно реже применяют другие холиномиметические средства (1--3%-ные растворы корбахолина или 2--5%-ные растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин 0,5%-ный, фосфакол 0,013%-ный, армин 0,005%-ный, тосмилен 0,25%-ный). Частота закапываний этих препаратов не более 2 раз в сутки.
Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаза. Фосфакол, армин, тосмилен при закрытоугольной глаукоме назначают осторожно, под контролем внутриглазного давления.
Больным открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением (без гипертонической болезни) при недостаточной эффективности пилокарпина гидрохлорида добавляют закапывания 1--2%-ного раствора адреналина гидротартрата или назначают адренопилокарпин (0,1%-ный раствор адреналина гидрохлорида с 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида) 2--3 раза в день. Гипотензивное действие адреналина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги и отчасти улучшением ее оттока. Сочетание пилокарпина с адреналином весьма целесообразно, так как адреналин потенцирует гипотензивное действие пилокарпина, а пилокарпин препятствует развитию мидриаза, наступающего обычно после инстилляции адреналина.
Применение адреналина в виде глазных капель у некоторых больных может вызвать повышение артериального давления, экстрасистолию, приступ тахикардии, головную боль, тремор конечностей, тошноту. Поэтому адреналин и адренопилокарпин противопоказаны больным с выраженной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией (гипертоническая болезнь, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). Применение адреналина и адренопилокарпина противопоказано при закрытоугольной глаукоме.
Больным открытоугольной глаукомой с повышенным или нормальным артериальным давлением назначают закапывания 0,125--0,25--0,5%-ных растворов клофелина. Гипотензивное действие клофелина объясняется угнетением секреции водянистой влаги, а также улучшением ее оттока. Клофелин почти не влияет на ширину зрачка и поэтому может применяться самостоятельно или в сочетании с пилокарпином. После инстилляции клофелина в конъюнктивальный мешок у большинства больных снижается не только внутриглазное, но и артериальное давление. При низком артериальном давлении клофелиновые глазные капли противопоказаны. В случаях побочных явлений (сухость во рту, слабость, сонливость) следует снизить концентрацию препарата или частоту закапываний, а иногда отменить.
Как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме используют в виде глазных капель В-адреноблокирующие средства (окупрес -- 0,25--0,5%-ный ; тимолол 0,25--0,5%-ный, оптимол 0,25--0,5%-ный).
Гипотензивное действие этих препаратов обусловлено уменьшением секреции водянистой влаги. Они не изменяют ширину зрачка и не влияют на артериальное давление. Эти препараты применяют самостоятельно или в сочетании с пилокарпином гидрохлоридом, а при открытоугольной глаукоме -- адренопилокарпином. Обычно их применяют 2 раза в день по 1 капле.
При недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной первичной глаукомы ее дополняют кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоангидразы (диамокс, диакарб), осмотических (глицерол) и нейролептических средств (аминазин). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, это приводит к снижению внутриглазного давления. Эти препараты особенно эффективны при гиперсекреторной глаукоме. Диакарб назначают внутрь по 0,125--0,25 г от 1 до 3-х раз в сутки. Внутриглазное давление снижается обычно через 40--60 минут, максимальное снижение наступает через 3 часа после приема диакарба. По истечении 6--12 часов внутриглазное давление возвращается к исходному уровню.
Диакарб и препараты его группы у некоторых больных вызывают парестезию конечностей, слабость, тошноту, иногда почечную колику. При длительном применении целесообразно одновременно назначать гидрокарбонат натрия, оротат калия, панангин, щелочные минеральные воды с целью поддержания в организме нормального кислотно-основного состояния. После 3 дней приема диакарба рекомендуется делать перерыв на 1--2 дня. Побочные явления быстро проходят. Глицерол и аминазин назначают однократно при острых повышениях внутриглазного давления. Для систематического лечения глаукомы их не применяют.
Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного. Основными показателями для операции являются:
1) стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных гипотензивных средств местного действия;
2) прогрессирующее ухудшение поля зрения;
3) отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т. е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса.
В последние годы используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. При открытоугольной глаукоме применяют лазерную гониопунктуру и трабекулоспазис (растяжение трабекулы) при помощи аргоновых или рубиновых лазеров.
При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют миотические препараты, преимущественно холиномиметические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно назначение также 0,25--0,5%-ного раствора тимолола (оптимола). Остальные препараты: фосфакол, адреналин, клофелин и т. п. -- при этой форме глаукомы противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности вызывать зрачковый блок.
Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол. Учитывая патомеханизмы повышения внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме (периодически возникающие частичные блокады угла передней камеры), а также недостаточный эффект применяемой местно медикаментозной терапии, обычно используют лазерное или хирургическое лечение. Лазерное лечение заключается в проведении лазерной иридэктомии и иридопластики.
Основная цель лечения острого приступа глаукомы -- снизить внутриглазное давление и таким образом восстановить нарушение кровообращения в глазу. Начинают лечение с закапывания 2%-ного раствора пилокарпина через каждые 15 минут в течение 1 часа, а затем через каждые 30 минут в последующие 2 часа -- и далее через каждый час. Одновременно дают 0,5 г (2 таблетки) диакарба или препаратов этой группы, можно дать 1 ст. л. глицерола (50%-ный раствор глицерина). Внутриглазное давление после приема глицерина начинает снижаться через 30 минут.
Народные средства
Делают горячие ножные ванны. Ставят на область виска медицинские пиявки (3--5 штук) на стороне больного глаза.
Пиявки ставят так: кожу виска надо обмыть теплой кипяченой водой. Обрабатывать спиртом нельзя. Затем протереть не очень сладким раствором сахарного сиропа (или 40%-ным раствором глюкозы). Медицинские пиявки (их продают в аптеках) помещают в стакан в количестве 3--5 штук и опрокидывают стакан над местом, где они должны присосаться (височная область или за ухом) на стороне больного глаза. Затем выжидают, когда пиявки присосутся и начнут увеличиваться в размере за счет отсасываемой крови. Стакан необходимо снять. Насосавшись, увеличившись в размере в несколько раз, пиявка сама отваливается от кожи, а ранка продолжает еще кровоточить. Если последняя пиявка задерживается на коже, а процедуру необходимо уже прекратить, то такую пиявку надо слегка посыпать солью -- и она сама отвалится. Отрывать пиявки не следует. Затем накладывают давящую ватно-марлевую повязку. Пиявки следует слегка посыпать солью, они выпустят кровь, затем их можно вновь поместить в чистую воду (не хлорированную, отстойную) и применить в следующий раз. Лечение пиявками -- это старинное народное оправданное средство при глаукоме, дошедшее до наших дней.
После проведения неотложных медицинских мероприятий больного направляют на стационарное лечение. В стационаре при недостаточном эффекте проведенного ранее лечения спустя 2--3 часа при отсутствии артериальной гипотензии показано введение аминазина, он снижает артериальное и внутриглазное давление.
Если медикаментозное лечение не купирует острый приступ глаукомы в течение 8--10 часов, проводят антиглаукоматозную операцию.
При любой форме глаукомы необходимо находиться на диспансерном наблюдении у окулиста в глазном кабинете, контролировать внутриглазное давление не реже чем 1 раз в 3 месяца, подбирать с помощью врача адекватное лечение.
Общее медикаментозное лечение при глаукоме
Применяют сосудорасширяющие препараты и средства, воздействующие на процессы тканевого обмена (никотиновую кислоту по 0,05 г 3 раза в день 3 недели; но-шпу по 0,04 г 3 раза в день; кавинтон по 0,005 г 3 раза в день; рибоксин по 0,2 г 3 раза; витамины В1, В2, В6, В12, ФиБС по 1,0 мг в/м при норме 20 ежедневные инъекции, АТФ 1,0 мг в/мышечно при норме 30 инъекций на курс).
При проведении лечения следует учитывать уровень артериального давления. Больным глаукомой при низком артериальном давлении сосудорасширяющие средства назначать не рекомендуется. Назначают аскорбиновую кислоту (внутрь по 0,1 г 3 раза в день в течение месяца).
Для предупреждения возникновения глаукомы и просто для сохранения хорошего или достаточного зрения необходимо соблюдение физической активности человека, хорошее освещение, правильный режим труда и отдыха.
При старении человека снижается способность его организма регулировать кровообращение во время перемены положения тела. Это приводит к тому, что при наклоне туловища ухудшается кровоток в сосудах глаза и мозга, у человека может развиться обморочное состояние. Необходимыми в этом случае становятся упражнения, способствующие тренировке реакций кровообращения, т. е. повороты и наклоны туловища.
"Доза" таких упражнений -- столько, сколько сможет человек выполнить без напряжения; целесообразны повороты, вращения туловища и головы. Вместе с наклонами они усиливают кровообращение в сосудах позвоночного столба и его связочного аппарата.
Даже в возрасте старше 75 лет под влиянием специальных упражнений на координацию совершенствуются точность и слаженность движений.
В соответствии со сменой дня и ночи формировался в процессе эволюции суточный биоритм человека. Жизнедеятельность организма колеблется в течение суток: наибольшая активность утром, затем спад в середине дня, снова некоторый подъем в вечерние часы и резкое снижение активности ночью.
Наши далекие предки жили в строгом соответствии с требованиями суточного биоритма не только потому, что ориентировались в жизни по солнцу, но и потому, что знали из опыта: самый спорый труд -- с утра. И рано укладывались, чтобы хорошо выспаться. После обеда ложились отдохнуть, ибо на сытый желудок много не наработаешь, а сил до конца трудового дня может не хватить. Так диктовали природа, потребности организма и необходимость в большой трудовой отдаче с восхода солнца до заката.
С развитием общества быстро меняются образ жизни и характер труда людей. Нас окружили социальные ритмы: время начала и окончания рабочего дня, рабочей недели, наступление отпуска. Организм адаптируется в окружающей обстановке, приводя в соответствие с ней свои физиологические процессы.
Поэтому во избежание болезней десинхроза, т. е. рассогласования ритмов, тем, кто работает посменно, надо проявлять больше заботы о своем здоровье, более строго выполнять распорядок труда и отдыха, вести здоровый образ жизни.
Конечно, если человек работает в ночную смену, весь день занят домашними делами, вечером общается с домочадцами и друзьями, ни к чему хорошему это не приведет. Усталость, нарушенный ритм жизни вредно скажется на самочувствии и работоспособности. Зрение резко снижается, слизистая глаз краснеет, появляется хронический конъюнктивит, повышается внутриглазное давление.
В период ночной смены у многих отмечаются сонливость, вялость, повышенная нервозность при появлении помех. Минимум работоспособности и наибольшее число сбоев отмечаются в 2--4 часа ночи.
Постепенно в течение 1--3 месяцев происходит полная адаптация организма. Тем, кто работает ночью, необходимо спать 7--8 часов. Можно выспаться днем, если в комнате темно и тихо. Можно спать 6 часов перед сменой и не менее 2-х часов после нее.
После ночных смен предоставляется двухдневный активный отдых для полного восстановления состояния организма на исходный уровень.
Физиотерапия
Определенные физические упражнения позволят улучшить зрение.
Способность глаза одинаково хорошо видеть то, что расположено вблизи и вдали, называется аккомодацией. Это особый механизм приспособления к хорошему видению на том или ином расстоянии. Чтобы увидеть какой-нибудь предмет, надо напрячь зрение. Мы напрягаем или расслабляем внутреннюю глазную мышцу, которая соединена с эластичной органической линзой -- хрусталиком. Работа этой внутренней мышцы уплощает или утолщает хрусталик, тем самым он сильнее или слабее преломляет попадающие в глаз лучи света.
Кроме того, имеются наружные глазные мышцы, поворачивающие глазное яблоко вправо, влево, вверх, вниз, и мышцы век, открывающие и закрывающие глаза.
В домашних условиях можно рекомендовать такую схему занятий: ходьба, движение руками и дыхательные упражнения, упражнения для плечевого пояса, для мышц туловища, ног, самомассаж шеи и глаз.
Для тренировки наружных мышц глаза следует в положении сидя при неподвижной голове медленно переводить взгляд с пола на потолок и обратно, затем справа налево и обратно. Повторить по 10--12 раз; делать круговые движения глазами в одном, затем в другом направлении -- повторить 4--6 раз, часто моргать в течение 20 секунд.
Повторные зажмуривания глаз на 3--5 секунд, а также массирование век, быстрое моргание улучшают кровообращение, легкие нажимы на верхние веки обоих глаз в течение 1--2 секунд улучшают циркуляцию внутриглазной жидкости, что особенно важно для профилактики глаукомы.